메디케어 파트 D(처방약 보험)의 핵심 구조였던 이른바 ‘도넛홀(donut hole)’은 2020년대 중반을 기해 단계적으로 해소되었고, 현재는 그 빈자리가 다른 보장 구조로 대체되어 수급자들의 약값 부담과 예측 가능성에 중요한 변화를 가져왔다.
2026년 4월 19일, 모틀리 풀(Motley Fool)의 보도에 따르면 이 제도 변화는 수십 년간 메디케어 파트 D 가입자들이 겪어온 약값 부담의 불확실성을 상당 부분 완화한 것으로 평가된다.
변화 이전(Pre-2025)에는 메디케어 파트 D가 다음과 같은 방식으로 운영되었다. 첫째, 가입자는 월별 보험료를 납부했다. 둘째, 처방약을 받을 때마다 초기 본인부담(코페이 또는 코인슈어런스)을 지불하다가 본인부담 누적액이 특정 한도에 도달하면 초기 보장 한도(initial coverage limit)를 초과하여 도넛홀(coverage gap)에 진입했다. 도넛홀에 들어가면 본인이 부담해야 하는 약값 비율이 크게 높아져 때로는 약값 전액(최대 100%)을 부담해야 하는 상황도 발생했다. 이후 더 높은 본인부담 임계점에 도달하면 ‘재난적 보장(catastrophic coverage)’ 단계로 전환되어 연말까지 상대적으로 작은 코페이 혹은 코인슈어런스만 지불하면 되었다.
용어 설명
메디케어 파트 D는 미국 연방정부의 의료보험 제도인 메디케어에서 처방약 비용을 보조하는 부분이다. 코페이(co-pay)는 진료 또는 약제 수령 시 지불하는 고정 금액을 의미하고, 코인슈어런스(coinsurance)는 청구액의 일정 비율을 지불하는 방식이다. 도넛홀은 파트 D의 보장 구간 중 가입자의 본인부담 비율이 급격히 높아지는 ‘보장 공백’ 구간을 가리킨다. 재난적 보장은 본인부담액이 일정 수준을 넘은 가입자에게 약값 부담을 크게 경감해 주는 최종 보장 단계다.
무엇이 어떻게 바뀌었나?
2010년 제정된 환자보호·상환법(Affordable Care Act, 흔히 오바마케어)는 도넛홀을 단계적으로 축소·종식시키는 내용을 포함했다. 그 결과로 2025년 초반까지 도넛홀은 사실상 제거되었고, 2026년 기준으로는 연간 처방약 본인부담액이 $2,100에 도달하면 자동으로 재난적 보장 단계에 진입하여 해당 연도의 남은 기간 동안 보장 대상 약제에 대해 비용을 지불하지 않는 구조가 자리잡았다. 다시 말해, 이전처럼 중간에 고비용의 도넛홀을 통과하면서 막대한 약값을 단기간에 부담할 위험은 사라졌다.
수급자에게 미치는 영향
첫째, 약물 복용 지속률(adherence)이 개선될 가능성이 크다. 도넛홀로 인한 고액 부담 우려가 줄어든 만큼, 만성질환자나 복합 약제를 복용하는 고령자들이 약을 임의로 줄이거나 중단할 유인이 감소한다. 둘째, 재무적 예측 가능성이 향상된다. 연간 본인부담 한도와 재난적 보장 전환 규칙이 명확해지면서 은퇴 계획과 의료비 예산 수립이 쉬워진다. 셋째, 심리적 불안 감소이다. 예기치 않은 약값 폭증에 대한 우려가 줄어들어 전반적인 의료비 스트레스가 경감될 것이다.
시장·재정적 영향 분석
이 제도 변화는 환자 개인의 부담 경감 외에 보험사, 제약사, 연방 프로그램 등 여러 주체에게 연쇄적 영향을 미칠 것으로 보인다. 우선, 약 복용이 증가하면 제약사의 처방량과 매출이 늘어날 여지가 있다. 환자 부담이 완화되면 약 처방의 이행률이 높아지고 장기적으로는 특정 고비용 약제의 소비가 늘 수 있다. 반면, 보험사들은 도넛홀 축소에 따른 비용 보전 방식을 반영하여 프리미엄 구조, 코페이·코인슈어런스 설계, 처방 목록(formulary)을 조정할 가능성이 있다.
연방 차원에서는 도넛홀 제거를 위한 보조금·할인 구조와 규정이 이미 도입되어 왔기 때문에, 장기적으로는 메디케어의 총지출 패턴 변화가 예상된다. 환자가 직접 부담하는 금액이 줄어드는 만큼 정부 또는 약국·제약사 간 할인·지급 구조에 따라 공적 재정 부담이 상대적으로 증가할 가능성이 있으나, 동시에 약물의 적정 복용으로 인한 입원·합병증 감소가 의료비 절감으로 이어질 여지도 있어 순효과는 복합적이다.
일반 가입자가 유념할 점
첫째, 본인부담 누적액 산정 방식을 확인해야 한다. 모든 비용이 본인부담 누적으로 동일하게 계산되는 것이 아니므로 처방전·보험 설명서(Explanation of Benefits)를 꼼꼼히 확인할 필요가 있다. 둘째, 약국·의사와의 상담을 통해 대체 약제, 제네릭 전환, 복용 스케줄 조정 등으로 비용 효율화를 모색할 수 있다. 셋째, 메디케어 파트 D 플랜은 연간 갱신과 조정이 가능하므로 매년 플랜의 프리미엄·본인부담 구조·처방 목록을 비교해 최적의 플랜을 선택하는 것이 중요하다.
요약적으로, 도넛홀의 제거는 메디케어 파트 D 가입자에게 약값 부담의 급격한 증감을 막아 재무적·정신적 안정에 기여할 가능성이 크다. 다만 보험사·제약사·정부의 비용 분담 메커니즘 변화에 따라 프리미엄, 처방 정책, 연방 재정 지출 등에 미치는 영향은 다층적이며 장·단기적으로 상이한 결과를 초래할 수 있다.
이 기사는 2026년 4월 19일 모틀리 풀의 보도를 바탕으로 작성되었으며, 메디케어 파트 D의 구조적 변화와 그에 따른 개인 및 시장 차원의 영향을 체계적으로 정리하였다.
