처방약 가격은 미국에서 세계 어느 곳보다 높게 책정되는 경우가 많다. 환자들은 실제 청구 금액을 약국 계산대에 서서야 비로소 알게 되는 일이 흔하다. 이러한 불확실성은 보험사 협상, 코스트 셰어링(cost-sharing) 규정, 그리고 ‘리스트 프라이스(list price)’라 불리는 공식 도매가(Wholesale Acquisition Cost·WAC)가 뒤얽혀 있는 구조적 요인에서 비롯된다.
2025년 11월 2일, 나스닥닷컴의 보도에 따르면 업계 내부자들은 “겉으로 보이는 가격과 실제 환자가 부담하는 금액 사이의 간극을 이해하는 것이 첫걸음”이라고 입을 모았다. 터쿼이즈 헬스(Turquoise Health)에서 라이프사이언스 솔루션 부문을 총괄하는 웨인 루안 이사는 “가격 구조는 양파처럼 여러 겹이 겹쳐 있다”며 “1WAC가 곧 환자 책임액이라고 생각하기 쉽지만 보고되는 가격은 대개 WAC가 아니며, 대부분의 환자는 WAC의 일부만 부담한다”고 설명했다.
WAC와 실제 지불액 사이에는 보험사 할인·리베이트·제약사 인센티브가 복잡하게 반영된다. 환자가 이 차이를 이해하면 예상치 못한 고액 청구서를 피할 가능성이 커진다. 특히 수술, 장기 치료, 고가 항암제와 같이 비용이 급증하기 쉬운 상황에서는 사전 대비가 필수다.
✔️ 사전에 보험 보장 범위를 확인하라
루안 이사는 “수술 전 또는 장기 치료 시작 전에 의료·약국 급여 명세서를 검토하면 코페이(copay)나 코인슈어런스(co-insurance) 비율을 가늠할 수 있다”고 조언했다. 그는 “대부분 PDF 2~5쪽 분량의 정책 문서를 1년에 한두 번, 특히 오픈 인롤먼트(연례 보험 선택 기간)에 확인하면 비싼 약이나 시술이 필요할 때 본인 부담액을 예측할 수 있다”고 덧붙였다.
✔️ 열린 질문으로 대화 주도하기
환자들은 ‘제시된 최초 금액’이 유일한 선택지라고 느끼기 쉽다. 그러나 “‘선택지가 더 있습니까?’ ‘환자라면 어떻게 하시겠습니까?’와 같은 오픈 엔디드 질문을 던지면 의료진이 숨겨진 대안을 제시할 가능성이 높아진다”고 루안은 설명했다. 이런 질문은 제너릭(복제약) 전환, 제약사 지원 프로그램, 혹은 비용이 덜 드는 대체 요법 등으로 이어질 수 있다.
✔️ 처방 일원화로 중복 비용 줄이기
젠텔(Gentell) 창업자이자 CEO인 데이비드 나바지오에 따르면, “모든 약을 한 명의 주치의가 관리하면 매년 약물 리스트를 검토해 신규 제제나 다목적 약이 기존 처방을 대체할 수 있는지 판단할 수 있다.” 그는 “실제로 연례 검토가 이뤄지는 빈도는 예상보다 낮다”면서, 여러 의사가 각각 약을 처방하면 불필요한 중복 지출이 누적된다고 지적했다.
✔️ 보다 저렴한 선택지 탐색
루안 이사는 다음과 같은 간단한 행동만으로도 상당한 절감 효과를 거둘 수 있다고 말했다.
제너릭 문의 → 많은 주(州)에서는 약사가 브랜드약을 자동으로 제너릭으로 대체할 수 있다.
현금 결제 vs 보험 → 간혹 현금이 더 싸다. 계산대에서 한마디만 물어보면 된다.
지원 프로그램 활용 → 코페이 카드·제조사 보조는 소득 요건 없이도 비용을 줄여준다.
시술 전 가격 비교 → 계획된 처방이라면 의료기관별 비용을 사전에 조회해라.
💡 전문가 시각: ‘가격 투명성 법안’의 향후 영향
미 의회는 최근 의료 가격 투명성 강화를 위한 추가 입법을 논의 중이다. 전문가들은 병원과 보험사가 가격 정보를 실시간 공개하게 되면, WAC와 실제 환자 부담액 사이의 불투명성이 줄어들 것으로 기대한다. 그러나 제약사·PBM(약품 혜택관리업체) 간 리베이트 구조가 유지되는 한, 표면적 가격 인하가 환자 실익으로 직결될지는 미지수라는 분석도 나온다.
용어 풀이
• WAC(Wholesale Acquisition Cost) – 제약사가 도매상에 제시하는 공식 도매가로, ‘리스트 프라이스’라고도 불린다.
• 코페이·코인슈어런스 – 보험 적용 후에도 환자가 일정 금액 또는 비율을 부담하는 제도.
• PBM(Pharmacy Benefit Manager) – 대형 보험사와 제약사 간에서 약가 협상·처리 업무를 담당하는 중간관리 업체.
이 기사는 GOBankingRates.com이 “I Work in Healthcare — Here’s What You Need To Know Before Buying Prescriptions”라는 제목으로 처음 게재한 콘텐츠를 번역·정리한 것이다. 나스닥(Nasdaq, Inc.)의 관점을 반영하지 않는다.
