미국 재무부와 국세청(IRS)이 도널드 트럼프 대통령의 이른바 “one big beautiful bill”(빅 뷰티풀 법안)에 따라 도입된 건강저축계좌(Health Savings Account, HSA) 관련 변경 사항의 구체적 해석과 적용 지침을 이번 주 공개했다. 이번 안내문은 HSA의 세제 혜택 범위와 적격 고액공제형 건강보험(HDHP) 요건 완화 등을 포함한 자격 요건 확대를 담고 있다.
2025년 12월 11일, CNBC뉴스의 보도에 따르면, IRS는 발표문에서 HSA의 핵심 세제 혜택인 기여금에 대한 소득공제, 계좌 내 투자·이자 소득의 비과세 성장, 그리고 적격 의료비에 대한 비과세 인출이라는 세 가지 기본 구조를 재확인했다. IRS는 보도자료에서 “이러한 변경으로 HSA 자격이 확대되어 더 많은 사람들이 비과세 혜택을 통해 의료비를 저축하고 지불할 수 있게 된다“고 설명했다.
주요 변경 내용은 다음과 같다.
1) HSA 기여 자격 확대: 그간 많은 ACA(오바마케어) 마켓플레이스의 브론즈(브론즈) 및 카타스트로픽(재해형) 플랜은 HSA 적격 요건을 충족하지 못해 가입자가 HSA에 기여하지 못하는 경우가 있었다. 그러나 IRS는 이번 지침에서 다음 연도인 2026년부터 이러한 브론즈 및 카타스트로픽 플랜이 이전의 HDHP 요건을 완전히 충족하지 않더라도 “HSA 호환(HSA-compatible)”으로 간주될 수 있다고 밝혔다. 이 경우 해당 연도부터 가입자는 HSA에 기여할 수 있다. 이들 건강보험은 ACA 거래소를 통해 구매되지 않았더라도 자격을 얻을 수 있다.
2) 원격의료와 텔레헬스의 영구적 안전지대(세이프하버): 팬데믹 기간에 예외적으로 허용되었던 특정 텔레헬스 및 원격의료 서비스에 대한 세이프하버가 이번 법안으로 영구화되었다. 이 조치는 2025년 1월 1일 소급 적용되며, 개인은 공제액(디덕터블)을 충족하기 전이라도 이러한 서비스를 이용해도 HSA 기여 자격이 유지된다고 IRS는 밝혔다.
3) 직접주치의(Direct Primary Care, PCA) 수수료에 대한 처리: 2026년부터는 보험을 경유해 청구되지 않는 일부 직접주치의 계약(PCA)이 HSA 기여 자격을 저해하지 않도록 허용되며, 일정한 제한 조건 하에서 가입자는 HSA 자금을 사용해 PCA 비용을 지불할 수 있다.
정책적 논쟁과 보건보험 보조금(ACA 보조금)과의 연계
이번 IRS 안내는 한편으로는 ACA(푸대접 보험시장) 보조금의 향후 처리를 둘러싼 의회 내 논쟁과 맞물려 있다. 현재 팬데믹 기간 동안 도입된 강화된 ACA 보조금 조치는 2025년을 기한으로 소멸할 예정이며, 의회가 별도의 조치를 취하지 않으면 더 이상 연장되지 않는다. 보건정책 연구단체인 KFF의 집계에 따르면 2025년 한 해에 시장 가입자 중 대다수는 보조금 혜택을 받고 있다.
상·하원 내 공화당 일각에서는 이 보조금의 연장을 반대하며 대안으로 HSA 계좌로 직접 자금을 지원하는 방안을 내놓았다. 상원 세건복지 교육노동위원회(Health, Education, Labor and Pensions) 위원장인 빌 캐시디 상원의원(공화·루이지애나)과 재무위원회 위원장인 마이크 크레이포 상원의원(공화·아이다호)은 최근 제안을 공개했다. 이들의 안은 ACA 보조금 제도를 유지하지 않는 대신 소득이 연방 빈곤선의 일정 수준 미만인 브론즈 또는 카타스트로픽 플랜 가입자에게 직접 HSA 자금을 지급하는 내용을 담고 있다. 제안에 따르면 연령 구간에 따라 지급액을 달리해 일정 금액을 제공한다.
“미국인들이 자신의 건강관리 결정을 보다 많이 통제할 수 있도록 해야 한다”고 마이크 크레이포 상원의원은 성명에서 밝혔다.
배경 통계와 영향
HSA 가입자 규모는 이미 큰 편이다. HSA 투자 솔루션 및 연구를 제공하는 데버니어(Devenir)와 미국은행업협회(ABA)의 HSA 위원회 자료에 따르면 2024년 말 기준으로 5천9백만 명 이상의 미국인이 HSA를 보유하고 있다. 보조금 관련 통계로는 2025년 한 해에 ACA 시장 가입자 중 대다수가 보조금을 수령하고 있다는 점이 언급되었다.
용어 설명
HSA(건강저축계좌)는 높은 공제액을 가진 건강보험 가입자를 대상으로 허용되는 세제우대 계좌로, 기여금은 소득공제 대상이며 계좌 내 운용수익은 비과세, 적격 의료비에 대한 출금도 비과세라는 삼중 세제 혜택을 제공한다. HDHP(고액공제형 건강보험)은 보험의 공제액이 높아 보험료는 상대적으로 낮으나 본인부담이 큰 보험 구조를 말한다. ACA(아포더블 케어 법안․오바마케어)은 미국의 건강보험 시장 구조와 보조금 체계를 규정한 법 제도이며, 브론즈 및 카타스트로픽 플랜은 소득 및 위험 수준에 따라 거래소에서 제공되는 보험 등급을 말한다. PCA(직접주치의, Direct Primary Care)는 보험 청구를 거치지 않고 환자와 직접 주치의가 월정액 등으로 계약을 맺어 기본 진료를 제공하는 방식이다.
시장 및 정책적 시사점
이번 지침은 단기적으로는 HSA 가입 가능자 폭을 넓혀 계좌로 유입되는 자금 증가와 HSA 자산의 성장을 촉진할 것으로 보인다. HSA를 운용하는 금융업체, 은행, 투자 플랫폼 등은 잠재적 고객 기반 확대로 수탁·운용 수수료 및 투자 서비스 확장 기회를 얻을 수 있다. 보험사 측면에서는 브론즈 및 카타스트로픽 플랜의 설계가 HSA 적격성을 얻음에 따라 상품 구조와 프라이싱 전략을 재검토할 필요가 있다.
또한 ACA 보조금의 향후 처리 여부에 따라 개인의 실질적 의료비 부담과 보험 선택 패턴이 달라질 가능성이 크다. 보조금이 연장되지 않고 대신 HSA로의 직접 지급이 확대될 경우, 저소득층의 단기적 의료비 부담 완화 효과는 보조금 정책과는 다른 양상을 보일 수 있으며, 소비자들이 보험 플랜을 선택할 때 프리미엄(보험료)보다 HSA를 통한 유동성 확보를 중시하는 경향이 강화될 수 있다. 반대로 보조금이 연장될 경우에는 시장 혼란이 축소되고 거래소 기반 가입 유지가 상대적으로 안정될 것이다.
정책 불확실성이 단기 금융시장의 주요 변수로 떠오를 수 있으며, 특히 보건의료 업종과 보험 섹터의 중장기 수익성 및 가격 책정에 영향을 미칠 수 있다. 고용주 제공 보험의 설계 변경 여지도 커서 기업 복지 정책, 연계된 재무·세무 전략에도 변화가 예상된다.
향후 일정 및 불확실성
IRS 지침은 이미 일부 조항을 소급 적용하는 등 규정의 실행에 대한 방향을 제시했지만, ACA 보조금의 지속 여부와 의회의 추가 입법 여부가 여전히 핵심 변수다. 상원에서 제안된 공화당 안과 민주당의 연장안 중 어떤 방식으로 합의가 이뤄질지는 연말 입법 일정과 정파 간 협상력에 달려 있다. 의회가 연내에 결정을 내리지 못할 경우 소비자와 보험시장 참가자 모두 불확실성 속에서 전략을 조정해야 한다.
이번 안내는 HSA 자격과 활용 범위를 넓히는 중요한 행정·세제적 변화임에 틀림없으며, 향후 정책 변화의 방향성과 시장 반응을 면밀히 관찰할 필요가 있다.
