【주요 내용 요약】
미국 최대 보건보험사 중 하나인 Elevance Health(구 Anthem)이 미 보건복지부(HHS) 산하 연방기관을 상대로 제기한 메디케어 어드밴티지(Part C) 별점 산정 소송이 1심에서 기각됐다.
2025년 8월 19일, 인베스팅닷컴의 보도에 따르면 텍사스주 포트워스 소재 미국 연방지방법원(판사 Mark Pittman)은 Elevance Health가 제기한 행정소송에서 “원고는 별점 계산 과정에 중대한 오류를 입증하지 못했다”고 판단하며 보건복지부(HHS)와 질병보험청(CMS)의 손을 들어줬다.
이번 소송의 핵심은 ‘반올림(rounding)’ 방식이다. Elevance Health는 CMS가 2025회계연도 별점 산정에서 자사 메디케어 어드밴티지 계약 중 하나의 총점 3.749565점을 3.5 스타로 ‘내림’ 적용하면서, 상위 4 스타 등급에 불과 0.000435점이 모자라 수억 달러 규모의 인센티브를 놓쳤다고 주장했다.
판결 배경 및 법원의 판단
“법원은 복잡한 보험료·별점 산정식을 일일이 계산하거나 재작성할 전문 기관이 아니다.”
— Mark Pittman 연방판사 판결문 중
판사는 CMS의 별점 시스템이 다층적인 통계·계량 모델에 기반해 있으며, Elevance가 제시한 ‘반올림 오류’는 “근본적 결함”을 증명하기엔 불충분하다고 지적했다. 또한 “이번 소송을 받아들일 경우, 매년 0.01점 미만으로 상위 티어를 놓친 보험사들이 줄소송을 제기할 것”이라는 행정 효율성 우려도 판결 근거로 제시됐다.
CMS(미 질병보험·메디케어센터)는 메디케어 어드밴티지, 처방약 파트 D 등 민간보험사가 운영하는 정부 보조형 노년층·장애인 보험 프로그램의 품질·만족도·재무 건전성을 1~5 스타로 평가한다. 4~5 스타를 획득한 보험사는 ‘품질 보너스’라 불리는 가산지급금을 받게 되고, 이후 보험료 경감·마케팅 등에 재투입한다.
Elevance Health의 주장과 향후 영향
Elevance Health는 Anthem Blue Cross and Blue Shield, Carelon 등을 보유한 지주회사로, 미국 전역에서 200만 명 이상(회사 공시 기준)의 메디케어 어드밴티지 가입자를 관리한다. 회사 측은 ‘0.25 스타’ 차이로 최대 3억 7,500만 달러(한화 약 5,000억 원)가 사라졌다고 주장하며, “CMS가 자사 내부 규정을 위배하고 ‘반올림 절차’를 임의로 적용했다”고 지적했다.
그러나 법원은 “Elevance가 행정쟁송 전치 절차를 거쳤으나, 결정적 산식 오류나 불합리성을 특정하지 못했다”고 판시했다. 이는 2025년 회계연도 별점에 대한 첫 주요 판례로 기록될 가능성이 높다.
유사 소송과 업계 반응
이번 판결은 지난해 7월 동일 관할에서 각하된 Humana Inc. 소송과 궤를 같이한다. 당시 Humana는 별점 하락으로 수십억 달러 보너스가 감소했다며 CMS를 상대로 소송을 제기했으나, 판사 Reed O’Connor는 “사전 행정절차를 모두 활용하지 않았다”며 기각한 바 있다.
보험업계 관계자들은 “별점이 0.1점 단위만 변동해도, 보너스와 마케팅 허용 범위가 달라지기 때문에 회사의 주당순이익(EPS)을 움직일 정도로 민감하다”면서도, “법원이 행정 권한을 존중하는 흐름이 강해 도전은 쉽지 않을 것”이라고 평가했다.
메디케어 어드밴티지·별점 제도 해설*
*메디케어는 미국 연방정부가 운영하는 노년층·장애인 건강보험 제도로, Part A(병원), Part B(외래), Part C(Advantage), Part D(처방약)로 나뉜다. Part C(Advantage)는 민간보험사가 직접 패키지를 설계·운영하며, CMS는 이용 편의성을 위해 연 1회 품질·만족도·재무지표를 별 1~5개로 공개한다.
일반 소비자는 4 스타 이상을 ‘우수 플랜’으로 간주해 선택하고, 보험사는 추가 인센티브로 보험료를 낮추거나 치과·시력·건강관리 서비스를 무료로 제공할 수 있다. 반대로 3 스타 이하로 떨어지면 신규 모집이 제한되고, 장기적으로 계약 해지 위험까지 커진다.
향후 전망과 시사점
전문가들은 “Elevance가 5대 헬스케어 기업 중 하나인 만큼, 별점 산정 공정성 논란이 당분간 지속될 것”이라고 내다봤다. 다만 이번 판결로 보험사별 개별소송이 실익이 낮아질 가능성도 제기된다.
투자 관점에서 보면, Elevance는 별점 하락에도 불구하고 연간 가이던스를 유지하고 있으나, 향후 품질 개선·고객 만족도 제고를 위한 추가 비용이 발생할 수 있다는 점이 실적 변수로 꼽힌다.
궁극적으로 CMS의 별점 평가 방식은 의료 서비스 품질 향상이라는 정책 목표와 민간보험사의 수익성 사이에서 미묘한 균형을 요구한다. 이번 판결은 “행정 전문 영역에 대한 사법 자제(prudence)”를 재확인하며, 보험사의 행정소송 전략에 중요한 가이드라인을 제시했다.
