유나이티드헬스 그룹(UnitedHealth Group)이 자사의 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 청구 관행과 관련해 미국 법무부(Department of Justice, DOJ)의 조사를 받고 있다고 24일(현지시간) 밝혔다. 이는 세계 최대 민간 건강보험사가 정부 프로그램을 통해 청구한 진료비 적정성 여부를 둘러싸고 연방 차원의 수사를 받게 된 것이어서, 향후 보험·헬스케어 업계 전반에 미칠 파장이 주목된다.
2025년 7월 24일, CNBC 뉴스의 보도에 따르면 이번 조사는 형사 사건으로 분류됐다. 형사 조사는 기업에 대한 처벌뿐 아니라 최고경영진의 형사 책임까지 물을 수 있다는 점에서 유나이티드헬스의 리스크가 급격히 확대됐다는 시각이 나온다.
이번 수사 착수는 지난 5월 월스트리트저널(WSJ)이 처음 보도한 내용과 궤를 같이한다. 당시 WSJ는 DOJ가 ‘수십억 달러 규모의 잠재적 메디케어 사기’를 놓고 유나이티드헬스를 형사 조사 중이라고 전했다. 회사 측은 즉각 “당사의 메디케어 어드밴티지 프로그램의 청렴성(integrity)을 확신한다”는 공식 성명을 내놓았다.
이어 7월 보도에서는 DOJ 수사관들이 다수의 의사를 소환해 ‘특정 질병 코드를 기재해 달라는 압력이 있었는지’ 여부를 조사한 사실이 드러났다. 해당 코드를 입력하면 정부가 메디케어 어드밴티지 운영사인 유나이티드헬스에 지불하는 급여가 늘어나기 때문에, 불필요하거나 과도한 진단이 이뤄졌을 가능성이 핵심 쟁점으로 떠올랐다.
“올해만 두 번째로 메디케어 어드밴티지 사업이 연방 조사의 도마 위에 올랐다.” – 월스트리트저널(2025년 7월호)
WSJ는 지난 2월에도 DOJ가 회사의 진단명 부풀리기(Upcoding) 의혹을 놓고 민사 조사를 진행 중이라고 보도한 바 있다. 즉, 형사·민사 양 방향에서 동시다발적 조사가 이뤄지고 있다는 의미다.
그러나 3월에는 상황이 반전되는 듯했다. 내부 고발자(Whistleblower)가 ‘회사가 메디케어 어드밴티지를 통해 최소 20억 달러를 부당 수령했다’며 제기한 소송에서, 법원이 임명한 Special Master가 “법무부가 유의미한 증거를 제시하지 못했다”는 취지의 권고를 내놨기 때문이다. 해당 권고는 아직 최종 판결은 아니지만, 유나이티드헬스에 유리한 중간 결과로 평가됐다.
재무적 비중도 상당하다. 메디케어·은퇴자 부문(UnitedHealthcare Medicare & Retirement)은 유나이티드헬스 그룹 매출 중 가장 큰 비중을 차지하며, 2024년 한 해에만 1,390억 달러(약 181조 원)의 매출을 올렸다. 메디케어 어드밴티지는 여기서 핵심 동력으로 작용한다.
하지만 2025년 들어 회사는 잇단 악재에 시달리고 있다. 의료비 급등으로 2025 회계연도 가이던스를 전면 철회했고, 예상치 못한 앤드루 위티(Andrew Witty) 전 CEO의 중도 사임, 메디케어 조사를 둘러싼 불확실성까지 겹치면서, 모회사 주가(NYSE: UNH)는 연초 대비 42% 이상 급락했다.
한편 2024년에도 회사는 고난의 연속이었다. 사상 초유의 대규모 사이버 공격을 당했고, 이어 브라이언 톰슨(Brian Thompson) CEO가 피살되는 사건으로 여론의 뭇매를 맞았다. 일련의 사건·사고는 ‘업계 최대 보험사’라는 명성과 달리 내부 통제 시스템이 허술하다는 지적을 낳았다.
메디케어 어드밴티지란?
메디케어 어드밴티지(MA)는 미국 65세 이상 고령층 등을 대상으로 한 정부 건강보험(오리지널 메디케어)을 민간 보험사가 위탁 운영하는 제도다. 가입자가 민간 플랜을 선택하면 정부는 보험사에 보험료를 지불하고, 보험사는 서비스 제공·청구를 담당한다. 문제는 ‘진단 병명(코드)’에 따라 지급액이 달라져, 과다 진단을 통해 보험사가 더 많은 돈을 받을 수 있는 유인이 존재한다는 점이다. 이번 DOJ 수사는 바로 이 구조적 허점을 겨냥하고 있다.
전문가 시각 및 전망
현재까지 유나이티드헬스는 ‘프로그램의 청렴성’을 강조하며 전면전을 예고하고 있다. 그러나 형사 조사 특성상 배임·사기 혐의가 확정될 경우, 막대한 벌금뿐 아니라 연방 메디케어 계약 제한 등 중징계를 피하기 어렵다. 시장에서는 “메디케어 어드밴티지 사업 재무 구조가 업계 공통 모델이어서, 이번 사안이 다른 보험사에 ‘확전’될 가능성도 있다”는 관측이 제기된다. 동시에 일부 애널리스트는 “법무부가 과거 민사 소송에서 증거 부족으로 고전한 전례를 고려할 때, 최종 합의로 끝날 가능성도 남아 있다”며 투자자들에게 과도한 공포 심리를 경계했다.
결과적으로 이번 DOJ 조사는 보험산업의 청구 투명성 이슈를 전면에 부각시키고 있다. 향후 관련 법규 정비와 감사·감독 강화 움직임이 가속화될 경우, 메디케어 어드밴티지 시장 전반의 수익 모델이 재편될 가능성도 배제할 수 없다.
