요약 : 65세 이상 은퇴자들이 선택하는 전통적 메디케어(Traditional Medicare)는 그간 사전승인(prior authorization)을 거의 요구하지 않아 진료 접근성이 비교적 용이하다는 장점이 있었다. 그러나 새로운 파일럿 프로그램 ‘WISeR(Wasteful and Inappropriate Service Reduction) 모델’이 6개 주에서 도입되면서 17개 항목에 대해 사전승인이 필요해졌다. 이에 따라 약 640만 명의 전통적 메디케어 가입자들이 영향을 받을 것으로 추정되며, 진료 지연과 행정적 부담 증가, 개인 부담비용 확대 우려가 제기되고 있다.
2026년 1월 26일, 나스닥닷컴의 보도에 따르면 이번 파일럿 프로그램은 인공지능(AI) 기반의 심사 절차를 활용해 특정 의료 서비스의 보험지급 여부를 사전에 판단하도록 설계되었다. 프로그램이 시행되는 주는 뉴저지(New Jersey), 오하이오(Ohio), 오클라호마(Oklahoma), 텍사스(Texas), 애리조나(Arizona), 워싱턴(Washington)으로, 이 지역의 전통적 메디케어 가입자 약 640만 명이 대상이다.
파일럿 모델 명칭과 취지
해당 프로그램은 공식 명칭으로 WISeR(Wasteful and Inappropriate Service Reduction) 모델이라 불리며, 정부 측의 설명에 따르면 자원 낭비적이거나 부적절한 의료서비스의 지급을 줄여 비용효율성을 높이려는 목적을 가지고 있다. 다만 이 모델은 결과적으로 전통적 메디케어 체계에 사전승인 절차를 대규모로 도입한다는 점에서 근본적인 운영 방식의 변화를 의미한다.
사전승인이 적용되는 17개 의료 서비스
파일럿 프로그램은 다음의 17개 서비스에 대해 사전승인을 요구한다: 관절경 세척 및 관절경 제거술(무릎 골관절증), 만성 비치유성 하지 상처에 적용되는 생체공학적 피부대체재, 경추 유합술, 본태성 떨림 및 파킨슨병 치료를 위한 심부뇌자극(Deep Brain Stimulation), 전기적 신경 자극기, 통증 관리를 위한 경막외 스테로이드 주사(척추 관절 주사는 제외), 폐쇄성 수면무호흡 치료를 위한 설하신경 자극(Hypoglossal nerve stimulation), 요실금 제어 장치, 성기능 장애의 진단 및 치료, 경피적 척추체 보강술(Percutaneous vertebral augmentation), 영상유도하 경추 감압술(척추관 협착증에 대한 경피적 시술), 횡격막 신경 자극(Phrenic nerve stimulator), 요실금 치료를 위한 천골 신경 자극(Sacral nerve stimulation), 피부 및 조직 대체재, 수술 유도 신경병변(nerve tract lesions), 미주신경 자극(Vagus nerve stimulation), 하퇴부에 대한 세포·조직 기반 제품의 상처 적용 등이다.
사전승인 제도(프라이오리 오서라이제이션)란 무엇인가
사전승인이라는 용어에 익숙하지 않은 독자를 위해 설명하면, 이는 의료 제공자가 환자에게 특정 시술이나 치료를 시행하기 전에 보험사에 그 시술의 필요성을 증빙하고 승인을 받아야 보험급여가 적용되는 제도다. 기존 전통적 메디케어는 이러한 절차를 거의 요구하지 않아 진료가 상대적으로 신속하게 진행되었으나, 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 등 민간 보험 대체 플랜에서는 광범위하게 사용되는 관행이다. 이번 변화로 전통적 메디케어의 운영 방식이 메디케어 어드밴티지와 유사해지는 측면이 있다.
정치권과 의료계의 우려
이번 제도 도입은 접근성 저하에 대한 우려를 불러일으켰다. 다수의 민주당 상원의원이 프로그램 시행을 저지하려 했으며, 워싱턴주 상원의원 패티 머리(Patty Murray)는
“우리는 이미 사전승인이 환자와 의료 제공자에게 큰 부담과 지연을 만든다는 것을 알고 있다. 전통적 메디케어에 이를 확대하면 노인들이 의사가 필요하다고 말하는 치료를 받기 위해 더 오래 기다리고 방대한 서류 작업을 해야 할 것”
이라고 지적했다.
시행 시점과 은퇴자들의 대응
사전승인 요건은 2026년 1월부터 적용되기 시작했다. 이에 따라 해당 주에 거주하는 은퇴자들은 자신의 치료가 사전승인을 받아야 하는지 여부를 확인할 필요가 있으며, 승인이 나지 않을 경우 개인의 은퇴 자금이나 메디케어 보완보험(Medigap)·개인 상병보험을 통해 비용을 부담해야 할 가능성이 있다. 이 같은 변화는 환자 본인의 치료 선택 과정에서의 불확실성을 높이는 요인으로 작용할 수 있다.
경제적·의료적 파급효과 분석
전문가들의 분석을 종합하면 이번 파일럿은 단기적으로 의료비 지출의 성격과 분배에 영향을 줄 가능성이 높다. 첫째, 사전승인 절차로 인해 진료 지연이 발생하면 일부 환자는 상태 악화로 이어져 장기적 치료비가 증가할 수 있다. 둘째, 의료기관과 제공자에게는 추가적인 행정비용과 인력 부담이 생겨 진료 제공의 효율성이 떨어질 수 있다. 셋째, 보험자(정부 지출) 측면에서는 불필요하다고 판단되는 시술의 지급을 억제함으로써 비용 절감 효과를 기대할 수 있으나, 그 절감분이 실제로 순수한 사회적 비용 절감으로 이어질지는 추가 데이터가 필요하다.
금융시장 측면에서는 이번 조치가 직접적으로 주식시장이나 특정 섹터의 즉각적 변동을 야기할 가능성은 제한적이나, 장기적으로는 의료 기기, 척추수술·통증관리 관련 서비스, 상처치료 제품 등 사전승인 대상 서비스의 수요 패턴 변화로 해당 산업의 매출 구조에 영향을 줄 수 있다. 의료서비스 제공업체와 보험사 간의 계약 구조 변화, 그리고 보완보험 상품 수요 증가는 중장기적인 시장 재편을 촉발할 수 있다.
실용적 안내
해당 6개 주의 전통적 메디케어 가입자는 다음과 같은 조치를 권장한다: 우선 자신이 받는 치료가 사전승인 대상인지 의료진이나 보험사에 확인할 것, 사전승인이 거부될 경우 거부 사유와 재심사 절차(appeal process)를 정확히 파악할 것, 개인의료비 부담을 줄이기 위해 추가적인 보완보험(Medigap)이나 개인 상병보험의 보장 범위를 검토할 것, 그리고 복잡한 승인 절차로 인한 지연에 대비해 치료 일정을 여유 있게 계획할 것을 권장한다.
향후 전망
WISeR 파일럿의 결과는 전통적 메디케어 운영의 향후 방향을 결정하는 중요한 선례가 될 가능성이 있다. 파일럿 평가에서 비용 절감과 의료의 질이 모두 개선되는 것으로 판단되면 연방 차원으로 확대될 여지가 있고, 반대로 접근성 저하와 환자 부담 증가가 확인되면 제도 보완이나 철회 논의가 진행될 수 있다. 따라서 향후 수개월간의 데이터 공개와 의학적·정책적 평가가 중요하다.
참고 : 본 보도는 2026년 1월 26일 기준 공개된 정보를 바탕으로 작성되었으며, 프로그램 명칭(‘WISeR’), 적용 주(뉴저지·오하이오·오클라호마·텍사스·애리조나·워싱턴), 대상자 수(약 640만 명), 적용 시기(2026년 1월부터), 사전승인 요구 대상 17개 서비스, 그리고 상원 의원 패티 머리의 우려 발언 등 주요 사실을 사실대로 전달한다.
