메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)의 보충 급여 범위에 대한 새로운 연방 규정이 2026년부터 시행되며, 미용 목적의 일부 시술에 대한 보장을 명시적으로 금지했다.
2026년 시행 예정인 이번 규정은 미국 연방 의료보험·메디케이드를 관장하는 기관(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)이 2018년 양당 예산법(Bipartisan Budget Act of 2018)에 따라 확대 허용된 보충급여(supplemental benefits) 범위를 재해석·제한한 결과다. 이 법은 만성 질환자 등 기능 유지 또는 개선을 돕는 경우에는 전통적 의료 서비스에 직접 포함되지 않는 항목도 메디케어 어드밴티지(이하 어드밴티지) 플랜의 보충 혜택으로 제공될 수 있도록 길을 열었다.
2026년 시행을 앞두고 2026 계약연도 정책 및 기술적 변경을 담은 CMS의 최종 규정(연방관보 공고: 2025년 4월 15일자 문건, 문서번호 2025-06008)은 일부 어드밴티지 플랜들이 제출한 혜택 확대 제안을 공식적으로 제동했다. 2026년 적용 규정에는 어드밴티지 플랜에서 보장할 수 없는 항목의 비배타적(non-exhaustive) 목록을 명시했고, 여기에는 흔히 시술되는 미용 관련 절차들이 포함됐다.
2026년 1월 10일, 모틀리 풀의 보도에 따르면, CMS는 과거 일부 플랜이 입찰(bid) 과정에서 주름 개선을 위한 보툴리눔 톡신(botulinum toxin) 주사 등 순수 미용 목적의 시술을 보충급여로 제시한 사례를 검토하여 이들 제안을 기각한 바 있다고 밝혔다. 규정은 ‘순수 미용 목적의 시술은 건강 관련성이 없다’는 입장을 분명히 했고, 확대된 2018년 규정의 적용 범위 안에서도 ‘가입자의 건강 또는 전반적 기능을 개선·유지할 것이라는 합리적 기대(reasonable expectation)’을 충족하지 못하는 항목은 허용할 수 없다고 규정했다.
CMS가 금지한 주요 항목
CMS는 연방법 규정 §422.102를 개정하여 아래 항목들을 어드밴티지 플랜의 보충 급여로 포함시키는 것을 금지했다:
- 미용 성형수술(예: 페이스리프트 등)
- 안면주름 개선을 위한 미용적 시술
- 콜라겐 및 지방 위축(atrophy)에 대한 미용적 치료
- 노화로 인한 골 손실을 치료하기 위한 미용적 절차
이 규정 변경으로 인해 55세 이상에서 미용 시술을 받은 사람은 410만 명을 넘는다는 미국성형외과학회(American Society of Plastic Surgeons)의 통계가 주목된다. 학회는 55세 이상 인구의 미용 시술이 2010년 대비 28% 증가했다고 보고했으며, CMS 규정 변경으로 어드밴티지 플랜을 통해 해당 시술의 비용 보조를 기대하던 은퇴자들이 재정적 부담을 직접 떠안게 될 가능성이 커졌다.
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메디케어 어드밴티지와 주요 용어 설명
메디케어 어드밴티지(또는 파트 C)는 연방정부가 제공하는 전통적 메디케어(파트 A·B) 대신 민간 보험사가 제공하는 포괄적 대체 상품이다. 어드밴티지 플랜은 통상적으로 처방약, 시력, 치과 등 추가 혜택을 제공하거나 비용 책임 구조를 달리해 가입자에게 다양한 선택지를 제공한다. CMS는 어드밴티지 플랜을 규제·승인하고 연간 입찰(bid) 심사를 통해 플랜의 보장 항목을 검토한다.
보충급여(supplemental benefits)는 전통적으로 메디케어에 포함되지 않는 서비스 중 일부를 의미하며, 2018년 법 개정으로 만성 질환자 등 특정 대상의 기능 유지·개선과 직접 연관된 경우에는 플랜이 이를 포함할 수 있도록 허용됐다. 다만 CMS는 이번 규정으로 ‘건강상 합리적 기대’를 충족하지 않는 순수 미용 목적의 항목은 허용 범위에서 제외한다고 명확히 했다.
실무적 파급 효과와 재정적 영향 분석
이 규정은 여러 차원에서 파급 효과가 예상된다. 첫째, 어드밴티지 플랜의 혜택 설계 측면에서 미용 관련 보충 혜택을 제거하면 일부 플랜의 경쟁력 약화로 이어질 수 있다. 어드밴티지 시장에서는 추가 혜택이 가입자 유인 요인인데, 특정 미용 시술에 대한 보장이 줄어들면 혜택을 중시하는 고연령층 가입자의 플랜 선택이 달라질 수 있다.
둘째, 개인의 직접 지출(out-of-pocket) 증가가 불가피하다. 과거 어드밴티지 플랜을 통해 부분적 보조를 받아온 가입자들은 해당 시술 비용을 전액 자비로 부담해야 하는 상황이 발생할 수 있으며, 이는 은퇴자 계층의 가계 지출 구조에 영향을 줄 수 있다. 특히 통계상 55세 이상에서 시술 수요가 증가한 점을 고려하면, 관련 의료기관·시술 서비스 제공업체의 매출에도 단기적 하방 압력이 발생할 수 있다.
셋째, 보험료 및 플랜 설계의 재조정 가능성이다. 일부 보험사는 미용 시술을 제공하던 보조 혜택을 대체할 수 있는 다른 비용절감형 또는 건강관리 중심의 보충 혜택(예: 만성질환 관리, 가정 기반 의료 지원 등)으로 혜택 패키지를 재구성할 수 있다. 이는 장기적으로 어드밴티지 시장의 상품 경쟁구조와 리스크 선별(risk selection) 전략에 영향을 미칠 것이다.
넷째, 의료 서비스 공급망 측면에서도 영향이 예상된다. 미용 성형·피부과 시술 수요 감소는 관련 클리닉·시술 전문의의 수익성에 영향을 주며, 일부 공급자는 비용 구조를 조정하거나 마케팅 전략을 바꿔 수요 회복을 모색할 가능성이 있다.
소비자·가입자에게 주는 실용적 조언
첫째, 현재 어드밴티지 플랜에 가입한 은퇴자 및 예비 가입자는 2026년 시행 규정에 따라 본인의 플랜 혜택 명세서를 재검토해야 한다. 두 번째, 미용 목적의 시술을 계획 중인 경우에는 보험 적용 여부를 확인하고, 보험 미적용 시 예상 비용을 사전 산정하여 저축·투자 계획을 재조정할 필요가 있다. 세 번째, 플랜 변경 가능성을 고려해 대체 혜택(만성질환 관리·가정의료 등)에 대한 유·무와 재정적 영향을 비교 분석하는 것이 바람직하다.
요약: CMS의 이번 규정은 2018년 법 개정으로 허용된 보충급여의 범위를 재정립하여, 순수 미용 목적의 시술을 어드밴티지 플랜이 보장할 수 없도록 명확히 금지했다. 이로 인해 55세 이상에서 미용 시술을 받은 것으로 집계된 약 410만 명 이상의 은퇴자·고령자들이 직·간접적 재정 영향을 받을 것으로 예상된다.
참고: 본 보도는 2026년 시행 예정인 CMS 규정과 관련된 연방 관보 공고 및 공개 발표 내용을 바탕으로 정리한 것임.
