휴마나, 외래 진료 사전 승인 절차 3분의 1 축소 결정

휴마나(Humana Inc.)가 외래 진료에 대한 사전 승인(prior authorization) 요건의 약 3분의 1을 단계적으로 없애겠다고 발표했다.

2025년 7월 22일, 인베스팅닷컴의 보도에 따르면, 미국 의료보험사 휴마나는 2026년 1월 1일까지 대장내시경(colonoscopy)·경흉부 심초음파(transthoracic echocardiogram)·선택적 CT 및 MRI 등 특정 진단 서비스에 대해 사전 승인 절차를 폐지할 예정이다.

이같은 결정은 최근 몇 년간 환자·의료진이 반복적으로 제기해 온 행정적 부담을 해소하기 위한 조치다. 의료보험업계는 사전 승인이 “필요한 진료 제공과 비용 관리에 필수적”이라고 주장해 왔지만, 환자들은 복잡한 문서 작업이 치료 지연과 보험 거절로 이어진다며 강하게 반발해 왔다.

사전 승인(prior authorization)이란?

사전 승인이란 의사가 특정 검사·시술·약 처방을 계획할 때, 보험사가 이에 대한 비용 지급 여부를 사전에 검토·승인하는 절차를 의미한다. 미국에서는 보험사마다 요구 서류·심사 기준·처리 시간이 달라 복잡성과 불확실성이 크다.

휴마나는 “현재 전자 사전 승인 요청의 85% 이상에 대해 하루(영업일 기준) 이내에 결정을 내리고 있다”고 설명했다. 회사는 2026년부터 완전한(complete) 전자 제출 건의 95%에 대해 하루 이내 의사 결정을 보장하겠다고 약속했다.

또한 휴마나는 2026년부터 사전 승인 관련 핵심 지표(요청 승인·거절·이의 제기 후 승인 건수 및 제출~결정 간 평균 소요 시간)를 공개적으로 보고하겠다고 밝혔다. 이는 업계의 불투명성을 해소하고 소비자 신뢰를 회복하려는 조치로 풀이된다.

업계 전반의 변화와 배경

보험업계는 2023년 유나이티드헬스(UnitedHealth) 보험 부문 CEO 피살 사건 이후, 소셜미디어를 중심으로 의료비와 사전 승인 문제에 대한 비판이 거세지자 규제·사회적 압력에 직면했다. 이후 여러 보험사가 사전 승인 절차 간소화 방안을 잇달아 내놓고 있다.

예컨대 유나이티드헬스는 2024년 3월 재처방(re-authorization) 시 필요한 승인 요청의 25%를 없애겠다고 발표하며, 80여 종 의약품에 대해 갱신 절차를 단순화했다. 미국 건강보험플랜협회(AHIP, America’s Health Insurance Plans) 역시 2027년 1월 1일까지 전자 사전 승인 표준 데이터를 마련하겠다고 예고했다.

전문가 시각 및 전망

시장 분석가들은 휴마나의 이번 결정을 행정 비용 절감과 고객 만족도 제고라는 두 마리 토끼를 잡으려는 전략으로 해석한다. 사전 승인 심사에 투입되던 인력·시간이 줄어들면, 내부 비용 관리 효율성이 높아질 수 있다. 동시에 환자·의료기관의 불만을 완화해 브랜드 신뢰도 제고와 가입자 이탈 방지 효과도 기대된다.

하지만 비용 관리 장치가 완화되면 의료 과잉 이용(over-utilization) 리스크가 커질 수 있다는 지적도 있다. 이에 대해 휴마나는 “데이터 분석에 기반해 임상적으로 불필요한 검사를 선별적으로 규제하면서도, 꼭 필요한 진단은 지체 없이 승인하겠다”는 입장을 밝혔다.

향후 과제

1) 디지털 전환: 전자 사전 승인 시스템을 전면 도입·고도화해 처리 속도를 유지해야 한다.
2) 투명성 강화: 예고한 지표 공개를 통해 실제 개선 효과를 시장에 증명해야 한다.
3) 규제 대응: 연방 차원의 전자 표준화 의무화 시기에 맞춰 시스템을 업그레이드해야 한다.