유나이티드헬스그룹(UnitedHealth Group)이 외부 컨설팅 업체들의 감사 결과를 바탕으로 운영 절차 전반에 걸쳐 자동화 확대와 내부 프로세스 표준화를 진행하겠다고 밝혔다.
2025년 12월 19일, 로이터 통신의 보도에 따르면, 유나이티드헬스는 금요일(현지시간) 보낸 이해관계자 서한에서 건강서비스 사업부와 약국 혜택관리(PBM) 부문에 대한 외부 감사 결과를 반영한 운영 변화 계획을 공개했다.
유나이티드헬스의 최고경영자(CEO)인 스티븐 헴슬리(Stephen Hemsley)는 올해 초 회사가 2008년 이후 처음으로 자사 이익 전망을 달성하지 못하자 사업 전반에 대한 검토를 약속했다고 밝혔다. 1분기 실적 발표 당시 경영진은 실적 부족 원인으로 정부 환급 압력과 Optum Health에서 유입된 신규 환자 구성이 불리했다고 설명했다.
회사 설명에 따르면 유나이티드헬스는 임상 서비스를 제공하는 Optum Health와 약국 혜택관리 사업을 담당하는 OptumRx, 그리고 보험사인 UnitedHealthcare를 운영하고 있다. 이들 사업부는 서로 연계되어 있으며 특히 UnitedHealthcare가 운영하는 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 플랜과 Optum 간의 비용·지급 구조가 면밀히 관찰되고 있다.
서한에서 헴슬리는 “작업은 이미 잘 진행되고 있다. 여러 실행 계획이 이미 완료됐다”고 밝히며, 총 23개의 행동 계획이 존재한다고 설명했다. 그는 남은 조치 중 절반 이상은 올해 말까지 확정되고, 나머지는 내년 1분기 말 이전에 100% 마무리될 것이라고 명시했다.
외부 감사 중 하나를 수행한 FTI 컨설팅(FTI Consulting)은 조사 결과 일부 사례에서 유나이티드헬스가 표준화된 문서화 체계를 갖추지 못한 점을 지적했다. 특히 가정 방문 기반의 건강 평가 프로그램인 HouseCalls에서 환자 진단·기록의 문서화가 일관되지 않아 메디케어 어드밴티지 지급액 산정에 활용되는 진단 제출에 영향을 줄 수 있는 부분을 발견했다.
헴슬리는 서한에서 HouseCalls 방문 검토 결과를 2026년 1분기에 공유하겠다고 밝혔다.
유나이티드헬스는 혐의를 부인했지만, 7월 제출 문서에서는 자사의 메디케어 어드밴티지 청구 관행과 관련해 형사 및 민사 차원의 미국 법무부(Department of Justice) 조사에 협조하고 있다고 밝힌 바 있다. FTI는 자체 조사에서 법적 준수 여부는 평가하지 않았다고 명시했다.
또 다른 분석 보고서인 Analysis Group의 OptumRx 관련 보고서는 약국 혜택관리 업무에서 감사 관행의 표준화와 프로세스 자동화를 강화할 경우 운영 효율성 제고와 리스크 저감에 도움이 될 수 있다고 지적했다.
용어 해설
메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)는 미국의 65세 이상 또는 특정 장애를 가진 사람들을 위한 민간 보험 기반의 Medicare 대체 플랜이다. 정부가 비용을 지불하는 전통적 메디케어와 달리 보험사가 플랜을 운영하고 제공하는 서비스 범위·청구 방식에 따라 보험사와 서비스 제공자 간 지급 구조가 복잡해질 수 있다.
PBM(Pharmacy Benefit Manager, 약국 혜택관리자)는 보험사와 제약사, 유통망 사이에서 약품 가격 협상, 처방전 관리, 비용 청구·결제 과정 등을 중개·관리하는 사업자다. PBM은 처방약 가격과 보험 지급 구조에 큰 영향을 미치며, 자동화·표준화 수준에 따라 비용 통제와 규정 준수에 차이가 발생할 수 있다.
주요 쟁점 요약
첫째, 외부 감사 결과는 문서화와 내부 통제의 불완전성을 지적했으며, 이는 메디케어 어드밴티지 관련 지급액 산정의 신뢰성 문제로 이어질 수 있다. 둘째, 회사 차원에서는 23개의 행동 계획을 통해 단기적으로 운영 리스크를 낮추고 프로세스 표준화를 추진하려 한다는 점이다. 셋째, 유나이티드헬스는 법적 불이익을 부인하면서도 법무부 조사에 협조 중임을 공개해 규제 리스크가 완전히 사라지지 않았음을 시사하고 있다.
“Of the remaining actions, more than half will be finalized by the end of this year, and 100% will be finalized before the end of the first quarter next year,” 헴슬리가 서한에서 밝혔다.
시장 및 경제적 영향 분석
운영 개선과 표준화는 장기적으로 비용 효율성 향상과 규정 준수 리스크 감소에 기여할 가능성이 크다. 자동화 도입은 반복적이고 규칙 기반인 문서 처리·청구 프로세스의 오류를 줄여 인건비·감사 비용을 낮출 수 있다. 단기적으로는 감사 결과 공개와 법무부 조사 사실이 불확실성을 높여 보험사와 PBM 섹터에 대한 규제 우려를 자극할 수 있으며, 이는 관련 기업의 주가 변동성을 확대할 수 있다.
금융시장 관점에서 볼 때, 유나이티드헬스가 제시한 구체적 일정(남은 조치의 절반 이상은 2025년 말, 나머지는 2026년 1분기 말 이전 완료)을 지키면 투자자 신뢰 회복에 도움이 될 수 있다. 반대로 추가적인 규제 조사 결과나 문서화 불일치 사례가 추가로 드러나면 단기적으로 비용 충당 및 벌금 가능성으로 수익성에 부정적 영향을 줄 수 있다.
의료보험 및 PBM 산업 전반에서는 이번 사례가 내부 감시·문서화 체계 개선을 촉발하는 계기가 될 수 있으며, 경쟁사들도 유사한 운영 리스크 점검과 자동화 투자를 확대할 가능성이 있다. 특히 메디케어 어드밴티지 관련 지급 구조는 공적 자금이 연관된 만큼 규제 기관의 감시가 강화되는 추세가 지속될 것으로 보인다.
결론
유나이티드헬스는 외부 감사가 지적한 문서화·감사 관행의 결함을 인정한 가운데, 총 23개 실행 계획을 통해 빠른 시일 내에 운영 표준화와 자동화 작업을 마무리하겠다고 약속했다. 회사는 법적 책임을 부인하면서도 법무부 조사에 협조 중이라고 밝히고 있어 규제 리스크는 여전히 존재한다. 향후 2026년 1분기에 예정된 HouseCalls 방문 검토 결과와 실행 계획의 이행 여부가 유나이티드헬스의 신뢰 회복과 재무적 안정성에 중요한 변수가 될 전망이다.
