크리스티 산토시(Christy Santhosh) 기자 | Reuters 제공
미국 주요 건강보험사들이 2026년 오바마케어(ACA) 개인건강보험의 중간 보험료 15% 인상을 신청하며 2018년 이후 최대폭 인상을 예고했다.
2025년 7월 18일, 인베스팅닷컴의 보도에 따르면 헬스케어 전문 연구기관 KFF(Kaiser Family Foundation)는 19개 주 105개 보험사의 공개 요율 제출서(rate filing) 데이터를 분석한 결과 이 같은 사실을 확인했다.
“최근 몇 년간 상대적으로 안정세를 보였던 보험료가 세금 공제 만료와 의료비 상승 전망에 따라 큰 폭으로 오를 가능성이 커졌다”
는 것이 KFF 측의 결론이다.
◆ 요율 인상 배경: 세액공제 종료·의료 관세·고위험 가입자 증가
보고서에 따르면 보험사들은 △코로나19 기간 한시적으로 확대된 보험료 세액공제(premium tax credit)가 2026년 만료 예정이라는 점, △각종 의료기기·의약품에 대한 잠재적 관세 부과, △고위험 환자 비중 확대 등을 핵심 인상 사유로 언급했다.
미국 건강보험시장의 특성상, 오바마케어(ACA) 플랜은 고용주 단체보험·메디케이드·메디케어에 가입하지 못한 개인이 주로 선택한다. 가입자 구성 자체가 의료이용 빈도가 높은 경향을 띠는데, 최근 고위험 군 비율이 더 높아져 보험금 지급 부담이 가중됐다는 것이 업계 공통의 설명이다.
◆ 4%p 추가 인상 요인: 세액공제 미연장 시나리오
KFF는 코로나19 대응 차원에서 도입된 강화된 세액공제(Enhanced Tax Credits)가 2026년 종료될 경우 보험사들이 추가로 4%포인트 상향된 인상률을 반영했다고 지적했다. 이는 “세액공제가 연장됐다면 보험료 상승을 부분적으로 완충했을 것”이라는 의미다.
◆ 의료비 상승 압력: GLP-1 비만·당뇨 치료제
보험사들은 GLP-1 계열의 비만·당뇨 치료제(대표적으로 위고비∙오젤픽 등) 급증이 전체 청구액을 끌어올리고 있다고 설명했다. GLP-1은 혈당 조절과 체중 감소 효과로 폭발적 수요가 이어지지만 월 1,000달러 안팎의 높은 약가가 보험재정에 직격탄이 되고 있다.
※ GLP-1은 ‘Glucagon-like Peptide-1’ 호르몬 유사체로, 식욕 억제 및 인슐린 분비 촉진 효과가 있다. 미국 FDA 승인 이후 ‘게임 체인저’로 평가받고 있으나 보험사에는 비용 부담 요인으로 작용한다.
◆ 의료 공급망·노동시장 변수
보고서는 노동 시장의 임금 압력과 의료 공급망 문제가 병원·의료 제공자와의 재계약 협상에서 비용 상승을 부추긴다고 전했다. 보험사들은 2025년 기준 기저 의료비 증가율을 약 8%로 추정하며, 2026년에도 유사한 수준이 이어질 것이라 전망했다.
◆ 제도 변화 리스크: ‘ACA 인테그리티 룰’
또 다른 불확실성은 ‘ACA 인테그리티 룰(Integrity Rule)’이다. 부적격 가입자 식별 및 검증 강화를 위한 해당 규정이 최종 확정되면서, 실제 가입자 수와 손해율 변동을 예측하기 어렵다는 점이 리스크로 꼽혔다.
◆ 보험사별 대응: 실적 전망·가이던스 잇단 조정
대형 보험사 유나이티드헬스(UnitedHealth), 센틴(Centene)은 이미 연간 실적 전망을 중단했고, 모릴라(Molina), 시그나(Cigna), CVS헬스, 엘리번스(Elevance) 등도 목표 이익률을 하향 조정했다.
“시장 성장세 둔화와 비용 구조 악화로 가이던스 불확실성이 커졌다”
는 것이 이들 기업의 공통된 입장이다.
◆ 오바마케어(ACA)란?
‘Affordable Care Act’, 일명 오바마케어는 2010년 도입된 미 연방 건강보험 개혁법으로, 저소득·무보험자를 대상으로 프리미엄 보조금과 가입 의무화 등을 통해 의료 접근성을 확대했다. 하지만 보험료 부담, 가입자 구성 편중, 연방 및 주정부 보조금 문제 등 구조적 과제를 안고 있다.
◆ 전문가 시각 및 향후 전망
시장 전문가는 “세액공제 연장 여부가 2026년 보험료 인상의 최대 분기점”이라며, 연방 의회가 연장 법안을 통과시키지 못할 경우 15% 이상 인상안이 현실화될 공산이 크다고 분석한다. 또한 GLP-1 약가 인하나 제네릭 출시 등 약가 구조 변화가 없다면, 장기적 보험료 상승 압력은 불가피하다고 전망된다.
반면 소비자 단체들은 “고가 약제와 행정 규제 비용을 소비자에게 전가하지 말라”며 보험사·제약사·정부 삼자 협상을 촉구하고 있다. 이와 관련해 미 행정부와 주정부 보험감독당국은 보험료 인상 타당성 심사를 강화하겠다는 방침이다.
결론적으로, 2026년 오바마케어 시장은 세액공제 제도, 신약 급증, 인테그리티 룰 등 복합 변수 속에서 보험료 15% 인상이라는 큰 변곡점을 맞을 것으로 보인다. 소비자 부담 증대와 보험사 수익성 악화라는 상충된 이해관계가 어떻게 조정될지 주목된다.
