미국에서 민간이 운영하는 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 가입자 약 300만 명이 2026년 다른 보장 계획으로 이전해야 했다는 연구 결과가 의학 학술지에 실리며 보건 정책과 의료 접근성에 대한 우려가 커지고 있다.
2026년 보장 변경 사태는 보험사들이 일부 시장에서 철수하거나 제공 플랜의 선택권을 축소한 결과로, 전체 메디케어 어드밴티지 가입자의 약 10%에 해당하는 규모이다.
2026년 2월 18일, 로이터 통신의 보도에 따르면, 이번 내용은 JAMA(미국 의학협회 저널)에 발표된 연구와 이에 수반된 논설에서 제시됐다. 연구는 지리적·보험사별로 발생한 플랜 종료와 이동 현황을 분석해, 도시 지역보다 농촌 지역의 가입자가 두 배 가까운 비율로 영향을 받았다고 밝혔다.
연구 주요 내용
연구 결과에 따르면, 약 3백만 명의 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 가입자가 2026년에 대체 보장을 찾아야 했고, 이는 프로그램 전체 가입자의 약 10%에 해당한다. 특히 7개 주에서는 가입자 중 40% 이상이 플랜 철수로 인해 대체 방안을 찾아야 했다. 해당 주는 버몬트(Vermont)로서 가입자 중 92%가 영향권에 들었고, 그 밖에 아이다호(Idaho), 와이오밍(Wyoming), 노스다코타(North Dakota), 사우스다코타(South Dakota), 메릴랜드(Maryland), 뉴햄프셔(New Hampshire)가 포함됐다.
메디케어 제도와 시장 구조
미국 정부의 메디케어(Medicare) 프로그램은 약 6천만 명의 고령자(65세 이상) 및 장애인에게 혜택을 제공한다. 이들 중 약 절반은 전통적인 정부 운영 메디케어를 통해 혜택을 받고, 나머지 절반은 민간 건강보험사가 운영하는 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입한다. 메디케어 어드밴티지 플랜은 민간 보험사가 공적 자금으로 제공하는 혜택을 관리·제공하는 구조다.
연구는 2025년에 보험사들이 비용 상승과 정부 보상 감소를 이유로 플랜에서 손실을 보고, 이에 따라 2026년에 일부 시장에서 철수하거나 플랜 구조를 조정했다고 설명했다. 더 큰 선택권을 소비자에게 제공했던 플랜들이 상대적으로 더 자주 종료되는 경향이 관찰됐다.
보험사별 영향과 점유율
연구는 가입자 이동을 경험한 사람들 중 절반이 규모가 작은 보험사 가입자였다고 분석했다. 그러나 대형 보험사들의 시장 철수나 축소도 눈에 띄었다. 구체적으로, 유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare, UnitedHealth Group 소속)가 전체 플랜 변경 사례의 약 14%를 차지했고, CVS 헬스의 Aetna가 약 8.65%, Elevance(구 Wellpoint 계열)가 약 8%를 차지했다.
또한 보건정책 리서치 기관인 KFF(케이스 파운데이션/Kaiser Family Foundation)의 2025년 집계에 따르면, 유나이티드헬스케어는 전체 메디케어 어드밴티지 플랜의 약 1/3을 차지했고, 휴마나(Humana)는 17%, CVS 헬스는 12%, Elevance는 7%를 각각 차지한 것으로 보고됐다.
접근성 우려와 정책적 함의
논설을 쓴 랜드(RAND) 싱크탱크의 정책 연구원 해나 제임스(Hannah James)는 농촌 지역에서의 플랜 중단이 의료 제공자 접근성, 전문 치료 및 장기 치료에 대한 접근을 잃을 우려를 높인다고 지적했다. 논설에서 제임스는 다음과 같이 경고했다.
정책 입안자들은 현재 프로그램 설계가 가입자의 요구와 보험사의 인센티브를 충분히 정렬시키는지 고려해야 한다.
이 발언은 현행 메디케어 어드밴티지 구조, 특히 정부가 보험사에 선협상(pre-negotiated) 방식으로 비용을 지급하는 모델이 보험사에게 더 수익성 높은 환자를 유치하도록 유인하고 있다는 연구 분석과 맞닿아 있다. 즉, 보험사들이 비용과 보상 구조를 바탕으로 시장 진입·철수 결정을 할 때 결과적으로 취약한 지역이나 고비용 환자가 불이익을 받을 가능성이 있다는 것이다.
전문 용어 설명
메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)는 미국의 공적 건강보험 프로그램인 메디케어의 한 형태로, 민간 보험사가 메디케어 수혜자에게 보험 혜택을 제공하고 관리하는 방식이다. 정부는 보험사에 대해 플랜별로 사전 합의된 금액을 지급하고, 보험사는 이 자금으로 의료 서비스 제공망을 구성해 보험 수혜자에게 서비스를 제공한다. 이때 보험사는 제공망(network) 범위, 치료 보장 범위 등을 설계할 수 있으며, 이에 따라 소비자 선택권과 접근성이 달라질 수 있다.
실무적 분석 및 경제적 영향 전망
이번 연구 결과가 시사하는 바는 다층적이다. 첫째, 농촌 지역의 의료 접근성 약화는 즉각적인 건강 피해로 이어질 위험이 크다. 전문 진료나 장기 치료가 필요한 환자들이 기존 의사·병원 네트워크를 이용하지 못하게 되면, 진료 지연이나 추가 비용 발생이 우려된다. 둘째, 보험사들이 네트워크 제한을 통해 비용을 통제하려는 경향은 장기적으로는 플랜 간 경쟁의 질적 저하로 이어질 수 있다. 선택권 축소는 소비자의 이익을 감소시키고, 특정 지역의 의료서비스 공급자들과의 협상력 약화로 이어질 가능성이 있다.
경제적 관점에서 보면, 보험사들의 시장 재편은 단기적으로는 일부 지역에서 보험료(프리미엄) 인상이나 비용 부담 증가로 연결될 수 있다. 보험사가 리스크가 높은 가입자를 회피하거나, 네트워크를 축소해 비용을 통제하려 할 경우, 남아있는 플랜에 고위험 가입자가 몰리면서 평균 비용이 상승하고, 이는 보험료와 공동부담금 증가로 이어질 여지가 있다. 반대로 정부의 보상 체계가 적절히 조정돼 보험사에게 더 넓은 접근성을 유지할 경제적 인센티브를 제공하면, 이러한 악영향을 완화할 수 있다.
정책적 선택지
정책적으로는 몇 가지 대응 방안이 검토될 수 있다. 정부 보상(리임버스먼트) 구조를 조정해 농촌이나 고비용 환자에게 서비스를 제공하는 보험사에 추가 인센티브를 제공하거나, 플랜 네트워크의 최소 기준을 강화해 소비자 보호를 강화하는 방안 등이 논의될 수 있다. 또한 데이터 기반으로 특정 지역·진료 분야의 공백을 모니터링해 신속히 대체 공급을 마련하는 시스템 구축이 필요하다. 다만, 이러한 정책 설계는 재정적 부담과 보험시장의 역학을 함께 고려해야 한다.
결론
이번 JAMA 논문과 RAND의 논설은 메디케어 어드밴티지 프로그램 내에서 발생하는 구조적 문제를 다시 한 번 부각시켰다. 보험사들의 시장 철수와 플랜 축소는 수백만 명의 가입자에게 실질적인 보장 변화를 강요했고, 특히 농촌 지역과 일부 주에서는 그 영향이 매우 컸다. 향후 정책적 개입 여부와 구체적 설계에 따라 보건의료 접근성과 비용 부담에 미치는 영향은 크게 달라질 수 있다. 정책 입안자와 이해당사자들은 이번 연구를 바탕으로 보상 체계와 소비자 보호 장치를 면밀히 검토할 필요가 있다.
