요약: 미국의 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 프로그램 내에서 만성질환자 특별보충급여(SSBCI: Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill)의 적용 범위가 2026년부터 좁혀진다. 알코올·담배·대마 제품, 생명보험·병원위로보험, 장례 관련 비용, 미용 시술, 건강과 무관한 광범위한 회원 프로그램, 비건강식품 등이 원칙적으로 제외 대상에 포함된다. 이번 변경은 미국 보건·복지부 산하 센터 포 메디케어 앤드 메디케이드 서비스(CMS)의 규정 개정에 따른 것으로, 각 보험사가 연간 제안서(bid)에 관련 혜택을 제시하면 CMS의 심사를 거쳐 최종 적용 여부가 결정된다.
2026년 1월 시행을 앞둔 이번 규정 변경은 2018년 초당적 예산법(Bipartisan Budget Act of 2018)을 통해 도입된 SSBCI 제도의 적용 범위를 재정의하는 조치다. SSBCI는 만성질환을 가진 가입자에게 의료와 직접적 관련이 없더라도 건강을 유지하거나 기능을 개선할 합리적 기대가 있는 보충급여을 제공할 수 있도록 한 조항이다.
2026년 1월 15일, 나스닥닷컴의 보도에 따르면, CMS는 SSBCI의 적용 제외 항목을 명확히 규정하기 시작했으며 아래와 같은 품목과 서비스는 원칙적으로 SSBCI 혜택에서 제외된다고 밝혔다.
2026년부터 원칙적으로 SSBCI에서 제외되는 주요 항목
• 알코올, 담배 및 대마(캐너비스) 제품
• 생명보험과 병원위로보험(hospital indemnity insurance)
• 장례 계획 및 장례 관련 비용
• 안면거상술 등 엄격히 미용적 목적의 시술
• 건강과 관련이 없는 제품·서비스를 제공하는 광범위한 회원 프로그램
• ‘비건강식품’(non-healthy foods)
CMS는 규정상 ‘비건강식품’의 구체적 예시는 규정에 명시하지 않았으며, 각 플랜이 해당 식품을 어떻게 정의하고 식료품급여(grocery allowance)를 설계할지는 플랜 단위의 재량에 맡긴다고 밝혔다. 규정 문구 일부를 인용하면, “
이 목록은 SSBCI로 제공될 수 없는 혜택과 서비스의 비포괄적(non-exhaustive) 목록이다. 모든 혜택은 플랜의 연간 제안서에 제시되어야 하며 CMS의 심사를 받는다.
“라고 CMS는 명시했다.
용어 설명
다음은 일반 독자들이 이해하기 쉽도록 주요 용어에 대한 설명이다. 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)는 미국의 공적 의료보험인 메디케어(Original Medicare)를 대체하거나 보완하는 민간 보험 기반의 플랜으로, 동일 보험료 범위 내에서 추가적인 서비스나 혜택을 묶어 제공하는 경우가 많다. CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)는 메디케어와 메디케이드 제도를 관리·감독하는 연방기관이다. SSBCI는 2018년의 법 개정을 통해 도입된 제도로, 만성질환을 가진 가입자의 삶의 질 향상과 건강관리 증진을 목표로 의료 서비스 외의 보충급여를 허용한 규정이다.
정책 변경의 성격
이번 규정 변경은 보충급여의 범주를 의료적 효용이나 기능 개선과 직접적으로 연결하려는 방향이다. CMS는 기존에 비교적 넓게 해석되던 SSBCI의 적용 범위를 축소·명확화함으로써, 플랜들이 제공하는 비의료적 편익 중에서 건강 증진과 직접 연관성이 낮은 항목을 제외시키려는 의도를 드러냈다. 다만 CMS 자신도 이를 ‘비포괄적 목록’으로 규정해, 향후 행정해석 또는 추가 지침을 통해 대상이 조정될 수 있음을 열어두었다.
실무적 영향과 가입자에게 주는 의미
첫째, 가입자가 실제로 받을 서비스는 자신이 가입한 메디케어 어드밴티지 플랜에 따라 달라진다. CMS의 규정은 원칙과 심사 기준을 제시하지만, 각 민간 플랜은 연간 제안서에서 어떤 SSBCI 항목을 포함할지 제시하고 CMS의 승인을 받아야 한다. 따라서 일부 플랜은 기존과 유사한 혜택을 유지할 수 있으나, 다른 플랜은 비용절감 또는 규정 준수를 이유로 몇몇 혜택을 줄일 수 있다.
둘째, 이미 대부분의 메디케어 플랜에서 미용적 수술이나 생명보험과 같은 항목은 보장 대상이 아니었던 점을 고려하면, 이러한 항목의 제외는 일부 가입자에게는 새로운 변화가 아닐 수 있다. 그러나 식료품급여나 회원 프로그램 등 상대적으로 광범위하게 제공되던 혜택이 축소되면 일부 취약계층, 특히 식생활 지원을 필요로 하는 만성질환자들의 실질적 비용부담이 증가할 가능성이 있다.
셋째, 재정적 측면에서 플랜 운영사와 보험시장에 미치는 영향이다. SSBCI의 축소는 민간 플랜의 혜택 제공 범위를 좁히는 방향으로 작용할 수 있으며, 이는 단기적으로는 보험사의 비용 부담을 줄여 프리미엄 안정화에 기여할 수 있다. 반면, 장기적으로는 만성질환자의 비의료적 지원이 줄어들어 병원 방문이나 합병증 발생 비용이 증가할 위험이 있어 전체 의료비 상승 요인이 될 수 있다. 즉, 플랜별로 보건행태 개선 효과를 보장하지 못하는 경우 공적 의료비 부담은 오히려 확대될 소지도 있다.
경제적·정책적 파급효과 분석
정책 변화가 향후 시장과 개인 재무에 미칠 영향을 몇 가지 관점에서 정리하면 다음과 같다.
1) 가계 재정 위험 증가 가능성: 만성질환자를 위한 비의료적 지원(예: 건강한 식품 구매 지원, 특정 행동변화 프로그램 등)이 축소되면, 일부 가입자는 교정적 의료서비스 이용 증가로 이어져 본인부담금이 커질 수 있다. 따라서 은퇴자들은 2026년 이후 추가 의료비를 대비해 별도 유동성(예비자금)을 확보할 필요가 있다.
2) 보험산업의 상품 재편: 민간 플랜은 CMS 규정 준수와 비용 관리 목적에서 기존 혜택을 재설계하거나 새로운 제한조건을 도입할 가능성이 있다. 이는 플랜 간 경쟁구도의 변화(혜택 경쟁에서 가격·네트워크 경쟁으로의 전환)를 촉발할 수 있으며, 일부 플랜은 차별화된 서비스를 유지하기 위해 프리미엄을 인상할 유인이 생긴다.
3) 공적 의료비의 불확실성: 단기적으로는 비의료적 혜택 축소가 정부 또는 민간의 즉각적 비용절감으로 이어질 수 있으나, 장기적으로는 만성질환 관리 실패에 따른 의료비 증가가 공적 재정에 부담으로 작용할 가능성이 있다. 이 때문에 CMS의 정책은 비용효율성과 건강 성과 간 균형을 맞춰야 한다.
4) 소비자 선택과 정보비대칭 문제: 플랜 단위의 재량권 확대는 소비자 입장에서 혜택 비교를 복잡하게 만들어 정보비용을 증가시킨다. 따라서 보험 가입자는 연간 플랜 문서와 제안서를 꼼꼼히 비교해야 하며, 필요할 경우 보험 대리인 또는 재무상담사와 상의하는 것이 권장된다.
실용적 권고
메디케어 어드밴티지 가입자는 2026년 시행에 맞춰 다음과 같은 조치를 고려해야 한다. 첫째, 현재 가입한 플랜의 2026년 연간 제안서(benefit package)를 확인해 SSBCI 관련 변경 항목을 확인할 것. 둘째, 식료품·생활지원 등 비의료적 혜택 축소 가능성에 대비해 예비자금을 마련할 것. 셋째, 플랜 변경(가입자 전환) 기간에 다른 플랜의 혜택·프리미엄·네트워크를 비교해 자신에게 유리한 선택을 할 것.
마지막으로, 이번 규정 변경은 정책 설계의 의도와 현장 적용 결과 간의 균형을 시험하는 사례가 될 전망이다. CMS는 규정에서 유연성을 남겨두었으므로, 향후 행정 해석이나 추가 지침, 혹은 주(State) 단위의 운영 차이에 따라 실제 적용 범위와 영향은 달라질 수 있다.
